Restaurações Anteriores – O que eu tenho feito

Introdução
As Restaurações Classe III e IV são procedimentos bastante comuns e na maioria das vezes responsável por definir a competência do profissional para o paciente. Por mais que o CD se preocupe em realizar sobreforro com Hidróxido de Cálcio e Ionômero de Vidro por um tempo em molares para evitar a sensibilidade numa Classe I profunda, ou realize uma Classe II com todo o cuidado do mundo, utilizando matriz e tudo mais, uma restauração anterior ineficaz é como uma festa que acabou em briga, compromete e desvaloriza o seu serviço.

Dar forma e funcionalidade não é o suficiente. Dependendo do seu ambiente de trabalho e da sua experiência com o uso de compósitos, vai ser muito difícil conseguir tornar a restauração imperceptível. Os casos que mostrarei aqui foram feitos em clínicas populares as quais eu trabalhei por um tempo.

Obs. As fotos não representam o aspecto inicial e final do caso (apenas momentos em que foram oportunos para eu tirar a luva e fotografar), trata-se apenas de uma tentativa de ilustração.

Material
Resinas : Fillmagic ( Coltene ) e Llis (FGM) Cores Disponíveis : EA1, EA2 e  EA3,5
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Adesivos: Master Bond ( Biodinâmica) e Magic Bond ( Vigodent)
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Considerações a Respeito dos Materiais :
Os dois adesivos são de consistência extremamente viscosa, consequentemente de evaporação lenta. Para uma adequada penetração nos túbulos dentinários é preciso que, após o ataque ácido, o microbrush embebido em adesivo entre em contato com a cavidade por pelo menos uns 30 segundos, e que após isso se espere um tempo até que aconteça a evaporação, caso contrári, mesmo após a polimerização ( o foto de lá também não era essas coisas todas), quando você for colocar a resina, a cavidade ainda estará molhada. Eu não sei até que ponto isso influencia na adesividade, mas acredito que muito.

As resinas são de marcas sabidamente inferiores, mas o aspecto que mais me incomodava era a sua translucidez e viscosidade. Em casos onde era necessário substituir dentina, ou quando a cárie tinha perfurado da vestibular até a lingual, a restauração ficava um pouco escurecida,pois mostrava o fundo da boca, nesses momentos eu sentia falta de uma resina de dentina.

Caso 1
caso 1
Contatos proximais são os mais chatos de reconstruir, principalmente em casos como este onde não há apoio para deixar a matriz de poliéster em posição. O que eu faço é começar pela palatina, com uma resina mais escura e ir colocando incrementos mais claro até a vestibular. O Bisel é essencial para dar uma disfarçada na interface dente x restauração.

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dfgdfgdfgsdtyrtyrthhCada restauração dessa na clínica custava 20 Reais, e a grande maioria dos pacientes ficou mais que satisfeito. Talvez esteticamente muitos tenham ficado assimétricos, com algumas falhas na forma e na cor também, mas acredito que dentro do que eu tinha de material e tempo disponível eu consegui fazer um trabalho “digno”. Quando esses procedimentos foram feitos eu tinha pouco mais de 2 meses de formado, foi no mínimo um desafio. Comentem.

Primeiras Impressões da Vida de Formado : Parte 2 – Realização Profissional e Exodontias.

Realização Profissional – Parte 1
Em Fevereiro 1848, Marx e Engels, a partir de uma retrospectiva histórica, analisaram as relações sociais trabalhistas e demonstraram (com a publicação do Manifesto do Partido Comunista) sob quais mecanismos o nosso sistema econômico funciona. Uma das teorias propostas pelos caras, e a que nos interessa mais aqui é a seguinte: A presença de um “salário” automaticamente, transforma todos os proletários/trabalhadores em mercenários. Basicamente inferindo que, do gari ao médico, do pintor ao mototaxista, todo mundo trabalha com o único intuito: de ganhar dinheiro. Importante entender que o que diferencia o proletário do patrão é o fato deste último ser dono dos meios de produção (O Dono da clínica, por exemplo). Esse pensamento afeta negativamente a nossa profissão de duas formas:

1. A busca pela  forma mais econômica de ganhar dinheiro é um pensamento universal. Mas até que ponto fazer o possível pra obter lucro é permitido? A nossa área está intrinsecamente ligada com a aquisição de uma série de produtos (para assepsia, instrumentais, materiais restauradores, de moldagem etc). Pra exemplificar melhor o que eu estou falando, dêem uma olhada nessa lista abaixo, discriminando quais os principais materiais utilizados em UMA Restauração Direta de Resina Compostal.Sem título

Para que, no final das contas, cada procedimento saia mais barato, não seria o mais lógico fazer o possível pra adquirir os produtos de menor custo (e consequentemente, menor qualidade?)? Isso é um absurdo. Porque economizar naquilo que há de mais importante? Quando foi que nos tornamos tão mesquinhos ao ponto de querer trocar dinheiro por saúde?
Enfim, um modelo econômico que coloca o lucro como prioridade é incompatível com a nossa profissão. O mais aceitável hoje parece ser que tudo seja realizado “com o máximo de biossegurança dentro do orçamento”. O problema é que existem muitos fatores econômicos que são considerados mais importantes do que o cuidado com a saúde do paciente, como por exemplo, a concorrência e o perfil do usuário/paciente (clínicas com preço acessível a população mais carente). Não sei se me fiz entender, o que estou tentando é deixar claro como há uma incongruência entre a forma que as coisas funcionam e o que deveria ser o ideal. Um emaranhado de causas e consequências atrapalha distinguir se a culpa é dos pacientes que não podem/querem pagar o “justo” por um procedimento, ou se isso é culpa da própria concorrência de mercado, que com a finalidade de aumentar as “vendas”, barateia os procedimentos. 

Em segundo lugar, o sistema econômico não só transforma o Dentista num Mercenário, como transforma o Paciente num Cliente. Ora, Se o cliente tem sempre razão, como se negar a fazer o procedimento que ele quer? Assim, o Dentista perde a sua autoridade, e acaba tendo que realizar procedimentos que vão de encontro com o que ele “sabe que é o certo” (Ex. Exodontias de elementos que ainda poderiam ser tratados endodônticamente ou ainda restaurados, principalmente de dentes decíduos). Talvez eu tenha fugido um pouco do assunto, mas é impossível falar de realização profissional sem trazer a tona todos os aspectos inerentes do próprio emprego. É preciso entender que a prática odontológica costuma ser recheada de muitos pequenos problemas (da relação paciente profissional {pagamento, insatisfação estética, dor após os procedimentos etc). O profissional que estiver atuando somente em busca do retorno financeiro dificilmente vai encontrar um salário que o satisfaça, e cada adversidade vai ser mais um motivo que fomente a vontade de desistir do emprego. 

E afinal, o que seria estar Realizado Profissionalmente? Acredito que o retorno financeiro apenas uma variável a mais dentro de uma gama de fatores que estão relacionados. Em relação a isso, classificaria como fatores predisponentes uma : estrutura local que permita ,de forma satisfatória, a realização dos procedimentos; Equipe de trabalho favorável; Remuneração que consiga cumprir as expectativas do profissional; E como determinantes : Aptidão e conhecimento científico pra poder solucionar os casos clínicos do dia a dia e a satisfação em poder melhorar a condição do paciente.

Nos próximos textos vou discorrer mais um pouco sobre “Vale a pena Fazer Odontologia?”

Exodontias – Algumas Observações

Anestesia
Além de sempre complementar a técnica infiltrativa ou de Bloqueio anestesiando as papilas, fique de olho nas reações do paciente pra que você consiga interromper a aplicação caso algo ocorra. Geralmente os dentes superiores são anestesiados com mais facilidade, devido a porosidade da maxila.

Se conforme, pra grande parte da população, especialmente pra camada mais carente, remédio pra dente que dói é alicate. Se o paciente chega referindo dor e querendo tirar o dente ontem, falar de canal pra ele ou restauração é quase uma ofensa. Será que negar fazer o procedimento é a melhor opção? Pelo que tenho visto, se você não quiser tirar,  eles acabam procurando outro dentista, e você perde o paciente. Provavelmente a melhor conduta é esclarecer que existe uma alternativa à exodontia antes de realizar o procedimento. Eu vejo esse como um grande dilema da prática odontológica: até que ponto a vontade do paciente pode interferir na conduta a ser realizada? Agir com bom senso e pensar duas vezes antes de tomar qualquer decisão ainda é a melhor opção.

Uma exodontia fora da faculdade pela primeira vez pode ser uma experiência traumática para alguns. Eu diria que é “pouco comum” na vida real, a realização de exodontias com capote e campo cirúrgico, polvidine e luva estéril e um auxiliar sugando toda gotinha de sangue que sair de onde você corta. A adversidade é a rotina, e a tão temida fratura da coroa, na maioria das vezes, é quase inevitável, partindo do principio que os elementos candidatos exodontia se parecem mais com uma vaga lembrança de uma estrutura que já foi um dente.

1. Dentes que Gostam de Complicar

1.1 Dentes tratados endodonticamente
O preparo químico mecânico fragiliza as raízes e os pré molares superiores costumam ser os mais traiçoeiros. O caso clássico é aquele pré molar que já foi feito o canal, mas a coroa fraturou um pedaço só na lingual. Nesses dentes, a realização da osteotomia é imprescindível, principalmente se não houver apoio de dentes adjacentes. Alem disso,o movimento com o elevador deve ser feito com muito cuidado e a princípio na vertical (paralelo ao longo eixo do dente/ cunha) , fazendo com que a ponta ativa do instrumento ocupe o lugar do espaço periodontal e force o dente pra fora do alvéolo. Usar o elevador na horizontal logo de cara só vai fazer com que a raiz vá se quebrando aos poucos, dificultando ainda mais a remoção por completo do elemento. Você só deve utilizá-lo perpendicular ao longo eixo do dente quando já houver uma certa mobilidade.

O caso se agrava mais ainda quando o dente é suporte de uma PPR e não tem vizinhos. Aparentemente, o esforço da prótese encima do elemento, e a cicatrização do osso das extrações prévias fazem com que haja neoformação óssea e de hipercementose, e nesses casos a osteotomia é recomendada, porque muitos dentes não tem mobilidade quase nenhuma, e a presença de cárie na cervical favorece a fratura coronária.

1.2 Molares Inferiores

Os primeiros molares permanentes são os candidatos mais frequentes a exodontias, quando não, na maioria dos pacientes eles já foram removidos ou se encontram cariados. A tábua óssea vestibular dos dentes posteriores inferiores costuma ser bem espessa, e mais uma vez, a realização de osteotomia é importante pra que a coroa não quebre e fique aquele maldito pedacinho de raiz no alvéolo. Por via de regra, a tábua óssea mais fina dos elementos posteriores inferiores é a lingual, mas depois ter descolado completamente a gengiva, sempre observe o quanto de raiz já está exposto pela vestibular. Alguns molares inferiores já tem parte das suas raízes fora do osso, e isso é um indicativo que após ter luxado um pouco com o elevador, jogar o dente pra vestibular com o fórceps é viável. Como já é bem sabido por todos, osteotomia por lingual nos molares inferiores está totalmente contra indicada por causa do nervo lingual, e é bom prestar atenção na vestibular dos pré inferiores, por causa do mentoniano, principalmente em pacientes com o rebordo muito absorvido.

1.3 Molares Superiores
Embora a maxila seja um osso menos denso, muitas vezes a relação divergente das raízes dos MS e as suas curvaturas dificultem o procedimento. Quando o uso de elevadores estiver impossibilitado (ou porque não haviam elementos adjacentes, ou devido a mobilidade destes), o fórceps deve ser utilizado com cautela, sempre observando se a amplitude do movimento aumenta ao passo que você faz lateralidade, caso contrário, você só vai conseguir quebrar mais o dente, e deixar as raízes dentro e passar uma eternidade tentando tirar. Os Terceiros molares superiores costumam ser tranquilos, mas é bom ficar atento aos que estão muito vestibularizados. As principais dificuldades estão relacionadas ao acesso e visualiação. Geralmente ao apoiar o elevador no 2MS, ele sai com facilidade, em último caso considerar o uso do fórceps 150.

2. Radiografia
Infelizmente, em muitos locais, isso é luxo. Na faculdade nos acomodamos muito a radiografar até pra fazer restaurações, o que só é viável num ambiente acadêmico. Ter uma noção do quão complicado está o dente é importante, e também a humildade de dizer que não está apto. Acredito que na maioria das vezes, apenas para exo de terceiros molares inferiores ou dentes inclusos são realizadas radiografias.

À Medida que mais percepções me ocorram, irei adicionando aqui nesse post, mas penso que por enquanto é isso. Comentem.

 

Primeiras Impressões da Vida de Formado – Parte 1 : Introdução & Restaurações em Resina

E aí, Já tem um tempo que não posto nada por aqui. Estou pensando em voltar com essa nova série.
Vou tentar listar aqui alguns pequenos macetes que venho pegando com o tempo na clínica. É bom deixar claro que aqui é tudo empírico. E nenhuma conduta dessa substitui o que é recomendado pela literatura. Espero pelo feedback de vocês.

Nunca pensei que chegaria um dia em que 13:20 não tivesse significado. Nada de se preocupar com a porcentagem de faltas, somar as notas e calcular quanto você precisa na terceira AF, pedir pra os professores publicarem as aulas. Poderia passar horas aqui listando pequenas coisas que deixam saudade.

Acho que indecisão é a palavra mais adequada pra definir esse período entre o fim da faculdade e o início de qualquer coisa que você comece a fazer. Estudar pra concurso, montar consultório, trabalhar numa clínica popular, fazer especialização, atualização, aperfeiçoamento, trabalhar com um parente/ amigo, tentar um contrato num PSF? É de tirar o sono. E parece que o que mais se quer é fazer tudo isso ao mesmo tempo. Acho que demora um pouco pra se certificar qual a melhor escolha, por isso, diria que a melhor alternativa, enquanto se está em dúvida, é evitar possibilidades irreversíveis, como por exemplo montar um consultório. Uma opção interessante é trabalhar numa clínica popular. A principal vantagem é que, na maioria dos casos, não existem contratos assinados, nem carteira de trabalho, fazendo com que o Dentista fique mais a vontade pra poder ingressar no mercado de uma forma mais descompromissada. Só assim você vai saber o que realmente é ser dentista, e quais problemas, loucuras, dores de cabeça, confusões, frustrações, adversidades e incoveniências que só o dia a dia de uma clínica movimentada apresenta. Além de realizar o procedimento com sucesso, você vai precisar saber lidar com todo tipo de paciente (velho, novo, fedorento, hipertenso, diabético, drogado), justificar as suas condutas (TENTAR explicar que o elemento já não pode mais ser restaurado ou que nesse caso não há indicação pra exodontia), resolver todos os pepinos que você causar (restaurações que caem, ficam doendo, ficam altas, extração que ficou pedaço de dente, que o osso ficou machucando).

Acho que grande parte dos problemas de comunicação reside no fato de que, muitas vezes, o que é considerado por nós como sucesso do procedimento, está longe do que isso significa para o paciente. Exemplo: O que é uma restauração satisfatória para um dentista numa clínica dessas? Levando em consideração que na maioria das vezes, tem 300 milhões de pessoas na sala de espera, e você tem que realizá-la em 15 minutos, uma restauração satisfatória seria = Preparo limpo e sem resíduos de cárie + Resina bem adaptada(ajuste oclusal). Agora, o inverso é diferente, para o paciente, o único procedimento que pode demorar o necessário é o dele, o dos outros não. O que é uma restauração satisfatória para um paciente? A que custa uma mixaria, e é IMPERCEPTÍVEL. Ele nem quer que você anestesie, e também não quer sentir dor. Não quer que a restauração caia, mas não para quieto com a língua, e fica fechando a boca, e querendo cuspir. Enfim. São intercorrências que você vai se acostumando. Fora as crianças que não deixam tirar o dente e as mães não querem pagar depois.

Tendo em vista toda essa agonia, acho válido citar aqui alguns pequenos “macetes” que fui pegando com o tempo pra agilizar e deixar a execução dos procedimentos mais resolutiva e intuitiva, principalmente das restaurações e exodontias, que são os procedimentos mais comuns.

Restauração
1. Quando anestesiar?
Pelo menos durante esse pouco tempo, o que tenho observado é que uma boa parte dos preparos (até mesmo uns bem profundos) podem ser feitos tranquilamente sem anestesia. O Tempo clínico gasto com a anestesia muitas vezes pode fazer parte de mais de 25% de todo o procedimento (montar a carpule {tubete + agulha} + preparar psicologicamente e posicionar o paciente + técnica em si), principalmente se for um elemento da arcada inferior. A conduta mais racional, pelo menos pra mim, parece a seguinte: “Em casos onde, aparentemente a cavidade é de rasa a média (sulcos pigmentados/ pequenas cavitações), realizar o preparo com cautela e estar sempre atento a qualquer sinal do paciente, principalmente as caretas. Em grandes cavitações assintomáticas de dentes superiores, uma dica é já deixar a carpule montada antes do procedimento, caso durante o preparo ele refira dor, você pode anestesiar, e o mais importante : Enquanto o anestésico faz efeito, você já pode ir separando o ácido, microbrush, adesivo, e colocando a resina na espátula. Molares Inferiores, pelo menos pra mim, tem sido os menos suscetíveis ao efeito do anestésico, principalmente os que já chegam doendo só ao toque. Dica do Segunda – Se o paciente tem mais de uma restauração pra fazer, e uma delas é um molar inferior doendo muito, você pode realizar o bloqueio na hemiarcada desse molar, e enquanto a anestesia faz efeito, você vai realizando o preparo no outro dente. Na maioria das vezes, mesmo com uma técnica correta, a dor só cessa após cerca de 5 a 10 minutos (que durante o procedimento parece uma eternidade).

2. Sistema Adesivo
Aquele ácido tem um gosto horrível, sempre antes de lavá-lo, passe uma gaze em cima pra reduzir a quantidade que vai cair na boca do paciente. Os 15 segundos do ataque ácido são os mais importantes pra manter o andamento da restauração. Assim que você terminar o preparo, aplique o ácido, e enquanto isso, você já vai posicionando o Fotopolimerizador na bancada, passando adesivo no microbrush e a resina na espátula, assim já vai estar tudo montado. Cuidado pra que o preparo não fique com muito adesivo no fundo, se não a resina não vai aderir direito e vai ficar colando na espátula. E o mais importante, de forma alguma, deixe entrar saliva entre o dente e o adesivo. Um macete interessante é usar o microbrush umedecido com adesivo pra “condensar” a resina no preparo depois que você já aplicou o incremento com a espátula. O adesivo ajuda a espalhar a resina e selar melhor as bordas da cavidade, e ainda deixa a restauração mais lisa. Em áreas interproximais, sempre use a matriz, mesmo na hora de aplicar o adesivo, a não ser que você queira que fique tudo um dente só.

3. Resina Composta
Sempre deixe o incremento menor do que você acha que ele deveria ser. Parece que não importa o quão pouco você coloca na espátula, SEMPRE o paciente acha que ficou alto depois. O maior incoveniente da resina é ter que manter a cavidade seca. Em molares inferiores isso é um desafio. A hora crítica é depois que você polimerizou o adesivo e vai colocar o incremento. Saiba que, se nesse meio tempo entrou saliva, é melhor fazer tudo de novo, ou o paciente vai voltar dizendo que caiu. Algo que irrita muito é ficar brigando pra que o incremento fique na cavidade, e ele fica voltando na espátula. Isso muitas vezes acontece porque a cavidade não está seca, jatos de ar e polimerizar novamente na maioria das vezes resolve. Em relação a cor, eu diria que A3,5 é basicamente universal. A1 é uma boa escolha em restaurações que talvez sejam removidas no futuro, para evitar que você se confunda com a estrutura dental.
4. Ajuste Oclusal
Quando se está sem carbono, o ideal é pedir que o paciente morda, e observar atentamente onde a cúspide do antagonista oclui. A grande maioria dos pacientes não tem a oclusão estável e as cúspides não ocluem nos sulcos  e fossas centrais, por isso, desgastar uma restauração sem ter como base o dente antagonista é na maioria das vezes perda de tempo. Quanto melhor adaptada a restauração ficar durante a sua execução, menos tempo você gasta no ajuste.

Bem, pessoal, acho que isso é um pouco do que aprendi na prática sobre restaurações. Deixem macetes também nos comentários. Estou preparando um post desse sobre exodontias. Espero que tenham gostado.