Primeiras Impressões da Vida de Formado : Parte 2 – Realização Profissional e Exodontias.

Realização Profissional – Parte 1
Em Fevereiro 1848, Marx e Engels, a partir de uma retrospectiva histórica, analisaram as relações sociais trabalhistas e demonstraram (com a publicação do Manifesto do Partido Comunista) sob quais mecanismos o nosso sistema econômico funciona. Uma das teorias propostas pelos caras, e a que nos interessa mais aqui é a seguinte: A presença de um “salário” automaticamente, transforma todos os proletários/trabalhadores em mercenários. Basicamente inferindo que, do gari ao médico, do pintor ao mototaxista, todo mundo trabalha com o único intuito: de ganhar dinheiro. Importante entender que o que diferencia o proletário do patrão é o fato deste último ser dono dos meios de produção (O Dono da clínica, por exemplo). Esse pensamento afeta negativamente a nossa profissão de duas formas:

1. A busca pela  forma mais econômica de ganhar dinheiro é um pensamento universal. Mas até que ponto fazer o possível pra obter lucro é permitido? A nossa área está intrinsecamente ligada com a aquisição de uma série de produtos (para assepsia, instrumentais, materiais restauradores, de moldagem etc). Pra exemplificar melhor o que eu estou falando, dêem uma olhada nessa lista abaixo, discriminando quais os principais materiais utilizados em UMA Restauração Direta de Resina Compostal.Sem título

Para que, no final das contas, cada procedimento saia mais barato, não seria o mais lógico fazer o possível pra adquirir os produtos de menor custo (e consequentemente, menor qualidade?)? Isso é um absurdo. Porque economizar naquilo que há de mais importante? Quando foi que nos tornamos tão mesquinhos ao ponto de querer trocar dinheiro por saúde?
Enfim, um modelo econômico que coloca o lucro como prioridade é incompatível com a nossa profissão. O mais aceitável hoje parece ser que tudo seja realizado “com o máximo de biossegurança dentro do orçamento”. O problema é que existem muitos fatores econômicos que são considerados mais importantes do que o cuidado com a saúde do paciente, como por exemplo, a concorrência e o perfil do usuário/paciente (clínicas com preço acessível a população mais carente). Não sei se me fiz entender, o que estou tentando é deixar claro como há uma incongruência entre a forma que as coisas funcionam e o que deveria ser o ideal. Um emaranhado de causas e consequências atrapalha distinguir se a culpa é dos pacientes que não podem/querem pagar o “justo” por um procedimento, ou se isso é culpa da própria concorrência de mercado, que com a finalidade de aumentar as “vendas”, barateia os procedimentos. 

Em segundo lugar, o sistema econômico não só transforma o Dentista num Mercenário, como transforma o Paciente num Cliente. Ora, Se o cliente tem sempre razão, como se negar a fazer o procedimento que ele quer? Assim, o Dentista perde a sua autoridade, e acaba tendo que realizar procedimentos que vão de encontro com o que ele “sabe que é o certo” (Ex. Exodontias de elementos que ainda poderiam ser tratados endodônticamente ou ainda restaurados, principalmente de dentes decíduos). Talvez eu tenha fugido um pouco do assunto, mas é impossível falar de realização profissional sem trazer a tona todos os aspectos inerentes do próprio emprego. É preciso entender que a prática odontológica costuma ser recheada de muitos pequenos problemas (da relação paciente profissional {pagamento, insatisfação estética, dor após os procedimentos etc). O profissional que estiver atuando somente em busca do retorno financeiro dificilmente vai encontrar um salário que o satisfaça, e cada adversidade vai ser mais um motivo que fomente a vontade de desistir do emprego. 

E afinal, o que seria estar Realizado Profissionalmente? Acredito que o retorno financeiro apenas uma variável a mais dentro de uma gama de fatores que estão relacionados. Em relação a isso, classificaria como fatores predisponentes uma : estrutura local que permita ,de forma satisfatória, a realização dos procedimentos; Equipe de trabalho favorável; Remuneração que consiga cumprir as expectativas do profissional; E como determinantes : Aptidão e conhecimento científico pra poder solucionar os casos clínicos do dia a dia e a satisfação em poder melhorar a condição do paciente.

Nos próximos textos vou discorrer mais um pouco sobre “Vale a pena Fazer Odontologia?”

Exodontias – Algumas Observações

Anestesia
Além de sempre complementar a técnica infiltrativa ou de Bloqueio anestesiando as papilas, fique de olho nas reações do paciente pra que você consiga interromper a aplicação caso algo ocorra. Geralmente os dentes superiores são anestesiados com mais facilidade, devido a porosidade da maxila.

Se conforme, pra grande parte da população, especialmente pra camada mais carente, remédio pra dente que dói é alicate. Se o paciente chega referindo dor e querendo tirar o dente ontem, falar de canal pra ele ou restauração é quase uma ofensa. Será que negar fazer o procedimento é a melhor opção? Pelo que tenho visto, se você não quiser tirar,  eles acabam procurando outro dentista, e você perde o paciente. Provavelmente a melhor conduta é esclarecer que existe uma alternativa à exodontia antes de realizar o procedimento. Eu vejo esse como um grande dilema da prática odontológica: até que ponto a vontade do paciente pode interferir na conduta a ser realizada? Agir com bom senso e pensar duas vezes antes de tomar qualquer decisão ainda é a melhor opção.

Uma exodontia fora da faculdade pela primeira vez pode ser uma experiência traumática para alguns. Eu diria que é “pouco comum” na vida real, a realização de exodontias com capote e campo cirúrgico, polvidine e luva estéril e um auxiliar sugando toda gotinha de sangue que sair de onde você corta. A adversidade é a rotina, e a tão temida fratura da coroa, na maioria das vezes, é quase inevitável, partindo do principio que os elementos candidatos exodontia se parecem mais com uma vaga lembrança de uma estrutura que já foi um dente.

1. Dentes que Gostam de Complicar

1.1 Dentes tratados endodonticamente
O preparo químico mecânico fragiliza as raízes e os pré molares superiores costumam ser os mais traiçoeiros. O caso clássico é aquele pré molar que já foi feito o canal, mas a coroa fraturou um pedaço só na lingual. Nesses dentes, a realização da osteotomia é imprescindível, principalmente se não houver apoio de dentes adjacentes. Alem disso,o movimento com o elevador deve ser feito com muito cuidado e a princípio na vertical (paralelo ao longo eixo do dente/ cunha) , fazendo com que a ponta ativa do instrumento ocupe o lugar do espaço periodontal e force o dente pra fora do alvéolo. Usar o elevador na horizontal logo de cara só vai fazer com que a raiz vá se quebrando aos poucos, dificultando ainda mais a remoção por completo do elemento. Você só deve utilizá-lo perpendicular ao longo eixo do dente quando já houver uma certa mobilidade.

O caso se agrava mais ainda quando o dente é suporte de uma PPR e não tem vizinhos. Aparentemente, o esforço da prótese encima do elemento, e a cicatrização do osso das extrações prévias fazem com que haja neoformação óssea e de hipercementose, e nesses casos a osteotomia é recomendada, porque muitos dentes não tem mobilidade quase nenhuma, e a presença de cárie na cervical favorece a fratura coronária.

1.2 Molares Inferiores

Os primeiros molares permanentes são os candidatos mais frequentes a exodontias, quando não, na maioria dos pacientes eles já foram removidos ou se encontram cariados. A tábua óssea vestibular dos dentes posteriores inferiores costuma ser bem espessa, e mais uma vez, a realização de osteotomia é importante pra que a coroa não quebre e fique aquele maldito pedacinho de raiz no alvéolo. Por via de regra, a tábua óssea mais fina dos elementos posteriores inferiores é a lingual, mas depois ter descolado completamente a gengiva, sempre observe o quanto de raiz já está exposto pela vestibular. Alguns molares inferiores já tem parte das suas raízes fora do osso, e isso é um indicativo que após ter luxado um pouco com o elevador, jogar o dente pra vestibular com o fórceps é viável. Como já é bem sabido por todos, osteotomia por lingual nos molares inferiores está totalmente contra indicada por causa do nervo lingual, e é bom prestar atenção na vestibular dos pré inferiores, por causa do mentoniano, principalmente em pacientes com o rebordo muito absorvido.

1.3 Molares Superiores
Embora a maxila seja um osso menos denso, muitas vezes a relação divergente das raízes dos MS e as suas curvaturas dificultem o procedimento. Quando o uso de elevadores estiver impossibilitado (ou porque não haviam elementos adjacentes, ou devido a mobilidade destes), o fórceps deve ser utilizado com cautela, sempre observando se a amplitude do movimento aumenta ao passo que você faz lateralidade, caso contrário, você só vai conseguir quebrar mais o dente, e deixar as raízes dentro e passar uma eternidade tentando tirar. Os Terceiros molares superiores costumam ser tranquilos, mas é bom ficar atento aos que estão muito vestibularizados. As principais dificuldades estão relacionadas ao acesso e visualiação. Geralmente ao apoiar o elevador no 2MS, ele sai com facilidade, em último caso considerar o uso do fórceps 150.

2. Radiografia
Infelizmente, em muitos locais, isso é luxo. Na faculdade nos acomodamos muito a radiografar até pra fazer restaurações, o que só é viável num ambiente acadêmico. Ter uma noção do quão complicado está o dente é importante, e também a humildade de dizer que não está apto. Acredito que na maioria das vezes, apenas para exo de terceiros molares inferiores ou dentes inclusos são realizadas radiografias.

À Medida que mais percepções me ocorram, irei adicionando aqui nesse post, mas penso que por enquanto é isso. Comentem.

 

Primeiras Impressões da Vida de Formado – Parte 1 : Introdução & Restaurações em Resina

E aí, Já tem um tempo que não posto nada por aqui. Estou pensando em voltar com essa nova série.
Vou tentar listar aqui alguns pequenos macetes que venho pegando com o tempo na clínica. É bom deixar claro que aqui é tudo empírico. E nenhuma conduta dessa substitui o que é recomendado pela literatura. Espero pelo feedback de vocês.

Nunca pensei que chegaria um dia em que 13:20 não tivesse significado. Nada de se preocupar com a porcentagem de faltas, somar as notas e calcular quanto você precisa na terceira AF, pedir pra os professores publicarem as aulas. Poderia passar horas aqui listando pequenas coisas que deixam saudade.

Acho que indecisão é a palavra mais adequada pra definir esse período entre o fim da faculdade e o início de qualquer coisa que você comece a fazer. Estudar pra concurso, montar consultório, trabalhar numa clínica popular, fazer especialização, atualização, aperfeiçoamento, trabalhar com um parente/ amigo, tentar um contrato num PSF? É de tirar o sono. E parece que o que mais se quer é fazer tudo isso ao mesmo tempo. Acho que demora um pouco pra se certificar qual a melhor escolha, por isso, diria que a melhor alternativa, enquanto se está em dúvida, é evitar possibilidades irreversíveis, como por exemplo montar um consultório. Uma opção interessante é trabalhar numa clínica popular. A principal vantagem é que, na maioria dos casos, não existem contratos assinados, nem carteira de trabalho, fazendo com que o Dentista fique mais a vontade pra poder ingressar no mercado de uma forma mais descompromissada. Só assim você vai saber o que realmente é ser dentista, e quais problemas, loucuras, dores de cabeça, confusões, frustrações, adversidades e incoveniências que só o dia a dia de uma clínica movimentada apresenta. Além de realizar o procedimento com sucesso, você vai precisar saber lidar com todo tipo de paciente (velho, novo, fedorento, hipertenso, diabético, drogado), justificar as suas condutas (TENTAR explicar que o elemento já não pode mais ser restaurado ou que nesse caso não há indicação pra exodontia), resolver todos os pepinos que você causar (restaurações que caem, ficam doendo, ficam altas, extração que ficou pedaço de dente, que o osso ficou machucando).

Acho que grande parte dos problemas de comunicação reside no fato de que, muitas vezes, o que é considerado por nós como sucesso do procedimento, está longe do que isso significa para o paciente. Exemplo: O que é uma restauração satisfatória para um dentista numa clínica dessas? Levando em consideração que na maioria das vezes, tem 300 milhões de pessoas na sala de espera, e você tem que realizá-la em 15 minutos, uma restauração satisfatória seria = Preparo limpo e sem resíduos de cárie + Resina bem adaptada(ajuste oclusal). Agora, o inverso é diferente, para o paciente, o único procedimento que pode demorar o necessário é o dele, o dos outros não. O que é uma restauração satisfatória para um paciente? A que custa uma mixaria, e é IMPERCEPTÍVEL. Ele nem quer que você anestesie, e também não quer sentir dor. Não quer que a restauração caia, mas não para quieto com a língua, e fica fechando a boca, e querendo cuspir. Enfim. São intercorrências que você vai se acostumando. Fora as crianças que não deixam tirar o dente e as mães não querem pagar depois.

Tendo em vista toda essa agonia, acho válido citar aqui alguns pequenos “macetes” que fui pegando com o tempo pra agilizar e deixar a execução dos procedimentos mais resolutiva e intuitiva, principalmente das restaurações e exodontias, que são os procedimentos mais comuns.

Restauração
1. Quando anestesiar?
Pelo menos durante esse pouco tempo, o que tenho observado é que uma boa parte dos preparos (até mesmo uns bem profundos) podem ser feitos tranquilamente sem anestesia. O Tempo clínico gasto com a anestesia muitas vezes pode fazer parte de mais de 25% de todo o procedimento (montar a carpule {tubete + agulha} + preparar psicologicamente e posicionar o paciente + técnica em si), principalmente se for um elemento da arcada inferior. A conduta mais racional, pelo menos pra mim, parece a seguinte: “Em casos onde, aparentemente a cavidade é de rasa a média (sulcos pigmentados/ pequenas cavitações), realizar o preparo com cautela e estar sempre atento a qualquer sinal do paciente, principalmente as caretas. Em grandes cavitações assintomáticas de dentes superiores, uma dica é já deixar a carpule montada antes do procedimento, caso durante o preparo ele refira dor, você pode anestesiar, e o mais importante : Enquanto o anestésico faz efeito, você já pode ir separando o ácido, microbrush, adesivo, e colocando a resina na espátula. Molares Inferiores, pelo menos pra mim, tem sido os menos suscetíveis ao efeito do anestésico, principalmente os que já chegam doendo só ao toque. Dica do Segunda – Se o paciente tem mais de uma restauração pra fazer, e uma delas é um molar inferior doendo muito, você pode realizar o bloqueio na hemiarcada desse molar, e enquanto a anestesia faz efeito, você vai realizando o preparo no outro dente. Na maioria das vezes, mesmo com uma técnica correta, a dor só cessa após cerca de 5 a 10 minutos (que durante o procedimento parece uma eternidade).

2. Sistema Adesivo
Aquele ácido tem um gosto horrível, sempre antes de lavá-lo, passe uma gaze em cima pra reduzir a quantidade que vai cair na boca do paciente. Os 15 segundos do ataque ácido são os mais importantes pra manter o andamento da restauração. Assim que você terminar o preparo, aplique o ácido, e enquanto isso, você já vai posicionando o Fotopolimerizador na bancada, passando adesivo no microbrush e a resina na espátula, assim já vai estar tudo montado. Cuidado pra que o preparo não fique com muito adesivo no fundo, se não a resina não vai aderir direito e vai ficar colando na espátula. E o mais importante, de forma alguma, deixe entrar saliva entre o dente e o adesivo. Um macete interessante é usar o microbrush umedecido com adesivo pra “condensar” a resina no preparo depois que você já aplicou o incremento com a espátula. O adesivo ajuda a espalhar a resina e selar melhor as bordas da cavidade, e ainda deixa a restauração mais lisa. Em áreas interproximais, sempre use a matriz, mesmo na hora de aplicar o adesivo, a não ser que você queira que fique tudo um dente só.

3. Resina Composta
Sempre deixe o incremento menor do que você acha que ele deveria ser. Parece que não importa o quão pouco você coloca na espátula, SEMPRE o paciente acha que ficou alto depois. O maior incoveniente da resina é ter que manter a cavidade seca. Em molares inferiores isso é um desafio. A hora crítica é depois que você polimerizou o adesivo e vai colocar o incremento. Saiba que, se nesse meio tempo entrou saliva, é melhor fazer tudo de novo, ou o paciente vai voltar dizendo que caiu. Algo que irrita muito é ficar brigando pra que o incremento fique na cavidade, e ele fica voltando na espátula. Isso muitas vezes acontece porque a cavidade não está seca, jatos de ar e polimerizar novamente na maioria das vezes resolve. Em relação a cor, eu diria que A3,5 é basicamente universal. A1 é uma boa escolha em restaurações que talvez sejam removidas no futuro, para evitar que você se confunda com a estrutura dental.
4. Ajuste Oclusal
Quando se está sem carbono, o ideal é pedir que o paciente morda, e observar atentamente onde a cúspide do antagonista oclui. A grande maioria dos pacientes não tem a oclusão estável e as cúspides não ocluem nos sulcos  e fossas centrais, por isso, desgastar uma restauração sem ter como base o dente antagonista é na maioria das vezes perda de tempo. Quanto melhor adaptada a restauração ficar durante a sua execução, menos tempo você gasta no ajuste.

Bem, pessoal, acho que isso é um pouco do que aprendi na prática sobre restaurações. Deixem macetes também nos comentários. Estou preparando um post desse sobre exodontias. Espero que tenham gostado.

Agradecimento Especial ao Professor Alexandre Penteado

TODA A EQUIPE do Resumos do Segunda fica muito feliz de saber que atingiu tanta notoriedade. O Site só tem a crescer diante do prestígio recebido pelos professores e alunos. Continuem acessando, pesquisando e fazendo pedidos.

Qualquer dúvida,serviços e pedidos (Tradução e Pesquisa de Artigos e Livros Escaneados) , mandem um email para ra26fa10@hotmail.com

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Bacteriologia – Resumos

Nos meses passados publiquei alguns materiais na plataforma Scribd que podem ser acessados aqui abaixo.Apostila Sobre Bacteriologia Direcionada ao Acadêmico de Odonto
Até agora foram 4

http://pt.scribd.com/doc/124708444/quaseTudo-que-voce-precisa-saber-sobre-bacteriologia-pdf

http://pt.scribd.com/doc/125766108/Quase-Tudo-que-voce-precisa-saber-sobre-bacteriologia-parte-2-revisado-pdf

http://pt.scribd.com/doc/125803241/Quase-Tudo-Que-Voce-Precisa-Saber-Sobre-Bacteriologia-Parte-3

http://pt.scribd.com/doc/127637670/Quase-Tudo-Que-Voce-Precisa-Saber-Sobre-Bacteriologia-Parte-4-Salvo-Automaticamente

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RETENÇÃO INDIRETA

Para que a PPR funcione corretamente é necessário que haja retenção (através dos grampos e retentores indiretos) e estabilidade (através dos apoios e conectores maiores).

A estabilização é obtida através dos grampos, apoios e conectores maiores, que atuam em oposição aos deslocamentos horizontais e verticais.

A estabilização contribui para a própria retenção, por manter o contato dos grampos com as áreas retentivas; quanto mais estável, mais fácil é para a retenção.

Há dois tipos de retenção: direta e indireta. A retenção direta é aquela que é feita vizinho ao espaço protético, através de grampos ou encaixes. Já a retenção indireta é realizada a distancia do espaço protético e pode ser através de grampos, apoios ou encaixes.

A relação dos elementos que atuam como retentores indiretos com a base que ocupa o espaço protético se dá através dos conectores menores e barras.

LINHA DE FULCRO – é através dela que se define o eixo de rotação da peça e permite definir a localização dos retentores indiretos, pois estes ficam numa posição perpendicular a linha de fulcro. Trata-se de uma linha imaginaria que une os pilares de uma PPR, ou seja, um eixo em torno do qual a prótese, quando em função, pode rotacionar, ficando instável.

Os retentores indiretos tem como função estabilizar a PPR para reduzir os movimentos que ocorrem em torno da linha de fulcro. Um mesmo dente pode atuar como retentor direto para um espaço e como retentor indireto para outro.

Movimentos que a PPR pode realizar durante a ação da musculatura estomatognática: aproximação, afastamento, em torno do rebordo e em torno do próprio eixo.

  1. Aproximação – as forças verticais do 1º estágio da mastigação incidem sobre a face oclusal dos dentes artificiais, de forma que há a tendência de rotação ocluso-gengival, que é neutralizada pelo rebordo residual. Isso depende de:
  • Qualidade dos tecidos – se for um rebordo pouco reabsorvido e uma fibromucosa densa e firmemente aderida vai haver um menor movimento de aproximação da base em direção ao rebordo, e essa força de compressão pode causar reabsorção. Já no caso de um rebordo muito reabsorvido e uma fibromucosa flácida o movimento de aproximação será maior e vai haver mais alavanca;
  • Adaptação da base ao rebordo – quanto melhor for a adaptação da base ao rebordo, menor é o espaço entre base e fibromucosa e menor será o movimento de aproximação da base em direção ao rebordo residual. Quanto mais a peça estiver cobrindo a fibromucosa, dentro dos limites da área chapeavel, maior será a distribuição das cargas, menor será a carga por unidade de área e menor será o movimento de aproximação;
  • Grandeza funcional das forças aplicadas.
  1. Afastamento – tem direção cervico-oclusal, há a tendencia de movimentação da base em direção cervico-oclusal, que é exercida normalmente pela ação de alimentos pegajosos, fala, mastigação e deglutição que tendem a afastar as bases dos correspondentes rebordos residuais.
  2. Em torno do rebordo – depende da rigidez das barras ou conectores maiores (quanto mais rígido, menos é o movimento).
  3. Em torno do próprio eixo – depende da rigidez dos conectores menores e do braço de oposição (quanto menor a rigidez, maior o movimento).

Os retentores indiretos são posicionados de acordo com a linha de fulcro para impedir o movimento da PPR. Os retentores indiretos são componentes que tem como função principal estabilizar a PPR reduzindo os movimentos que ocorrem em torno da linha de fulcro. Esse tipo de retenção pode ser passiva ou ativa.

  • Passiva – neutraliza tendências de rotação da PPR num sentido único durante movimento de afastamento, como nos casos de classe I e II de Kennedy, visando estabilização. É tudo aquilo que não é grampo, podendo ser um apoio  devidamente assentado em seu nicho e ligado a barra por meio de um conector menor;
  • Ativa – tem a função de estabilizar e reter a PPR, ou seja, é quando tem grampos. Ocorre na flexão dos braços, torção dos grampos e fricção dos encaixes.

A efetividade dos retentores diretos está relacionada aos apoios e nichos e ao braço de retenção. Já a efetividade dos retentores indiretos está relacionada ao deslocamento da prótese, deslocamento do fulcro e inexistência de um efeito estabilizador.

Distancia da linha de fulcro – fatores que influenciam:

  • Extensão do espaço protético – quanto mais extenso, maior a movimentação;
  • Localização da linha de fulcro;
  • Distancia entre a linha de fulcro e o elemento estabilizador.

Depende de:

  • Numero de dentes ausentes;
  • Topografia do arco;
  • Forma, higidez e implantação dos dentes remanescentes.

Fatores que influenciam na eficiência dos retentores indiretos:

  • Distancia da linha de fulcro – quanto mais distante estiver, mais eficiente será;
  • Rigidez dos conectores menores – os conectores deverão ser rígidos para que a retenção indireta seja eficiente;
  • Superfície dos dentes suporte – os elementos não devem ser assentados sobre superfícies inclinadas dos dentes anteriores, mas sim sobre descansos devidamente preparados.

ESTRATÉGIA E PLANEJAMENTO DO PREPARO EM BOCA EM PPR

As PPRs são as próteses que tem por finalidade substituir estética e funcionalmente os dentes naturais ausentes.

Indicações:

  • Espaços desdentados sem elemento de suporte posterior;
  • Extensos espaços edentulos;
  • Dente suporte com sustentação periodontal reduzida;
  • Excessiva perda de tecido ósseo;
  • Necessidade de recolocação imediata dos dentes anteriores;
  • Como aparelhos temporários e orientadores nas reabilitações orais;
  • Protetores de implantes;
  • Odontopediatria – como mantenedores de espaço;
  • Fator de ordem econômica.

Contra-indicações:

  • Pacientes com problemas motores;
  • Pacientes com pobre higiene bucal.

Como planejar?

  • Exame clínico;
  • Exame radiográfico;
  • Modelos de estudo delineados e montados em articulador.

EXAME CLÍNICO – nele deve ser avaliado o estado de saúde geral do paciente (caso o paciente esteja fazendo tratamento emagrecedor e perde peso, a mucosa também perde volume; caso o paciente tenha problemas digestivos associados a dificuldade mastigatória; e também caso o paciente tenha doenças reumatológicas que podem estar associadas a região de ATM, que pode estar anquilosada, por exemplo, ou ainda se há irradiação de cabeça e pescoço, pois isso pode refletir em xerostomia). No exame clinico também devem estar presentes o exame da ATM e dos músculos mastigatórios (fazer palpação dos músculos, auscultação da ATM para ver se há alguma alteração) e o exame intra oral (avaliar os dentes remanescentes, quantos dentes estão faltando, a qualidade do rebordo, a qualidade dos dentes, etc).

EXAME RADIOGRÁFICO – serve para avaliar o prognóstico dos dentes remanescentes e do tecido ósseo alveolar através das radiografias periapicais e panorâmicas. Serve para avaliar cáries, periodontopatias, endopatias, adaptação de trabalhos existentes, relação coroa raiz (deve ser de 1:2 ou, no mínimo, 1:1) e qualidade do tecido ósseo. Isso deve ser avaliado porque os dentes vão receber uma estrutura metálica, onde há a barra, que deve ser rígida, pois quando ela não é rígida vai flexionar o dente e levar a desestabilização do elemento de suporte.

MODELOS DE ESTUDO:

  • Permitem visualização de todos os detalhes anatômicos;
  • Análise da oclusão;
  • Análise topográfica da arcada dentária para a determinação dos eixos de inserção e remoção da PPR;
  • Desgastes para a confecção dos planos guias;
  • Confecção de moldeiras individuais (para casos mais específicos).

Como conseguir um bom modelo?

  • Correta técnica de moldagem (o alginato faz com que os detalhes anatômicos sejam bem definidos);
  • Correta seleção da moldeira de estoque;
  • Individualização da moldeira (com cera periférica);
  • Seguir corretamente as instruções do fabricante para proporcionar a água e o pó (o pó deve ser colocado sobre a água, no caso do alginato).

Detalhes anatômicos evidentes:

  • Áreas dentadas e edentadas;
  • Registro das inserções musculares;
  • Freios labiais e linguais;
  • Fundo de vestíbulo;
  • Linha obliqua externa e interna.

O alginato não pode rasgar a moldeira, pois desse jeito não vai reproduzir corretamente a área de retenção adequada.

O molde deve ser lavado em água corrente e deve ser promovida a desinfecção; deve ser feito o vazamento imediato na cuba umidificadora, onde o conjunto deve ser mantido até a presa final. O modelo não pode ter bolhas, nem positivas e nem negativas, pois se fica bolha no dente a quantidade de retenção verificada será alterada; deve-se também ter cuidado na hora de recortar o gesso.

SISTEMAS DE UMA PPR: disposição das partes de um todo coordenadas entre si e que funcionam como estrutura organizada. São grupos de elementos que constituem a PPR. Devem ser levados em consideração os fatores biológicos e mecânicos. Para que o objetivo dessa interação seja alcançado, em sua plenitude, é necessário que o profissional domine não só os conhecimentos relativos a parte mecânica da construção da prótese, mas, sobretudo, os fatores biológicos que essa interação inevitavelmente irá envolver.

Os sistemas de uma PPR são: sistema de suporte ou sustentação, sistema de retenção ou estabilização, sistema de conexão e sistema de selas e dentes artificiais.

SISTEMA DE SUPORTE OU SUSTENTAÇÃO – constituído dos elementos vivos que irão entrar em contato com a PPR, propiciando-lhe a base de assentamento, encarregada de promover sua união com o organismo receptor. Se necessário, deve-se corrigir o plano oclusal, pois dentes antagonistas tendem a extruir, as restaurações também devem ser avaliadas. Os sistemas de suporte envolvem:

  • Dentes remanescentes;
  • Tecidos periodontais;
  • Fibromucosa;
  • Tecido ósseo alveolar.

Dentes remanescentes – devem ser feitas uma analise quantitativa e qualitativa:

Na analise quantitativa devem ser avaliadas a integridade e higidez da coroa (avaliar as condições de estrutura de esmalte, caries ou restaurações) e da raiz (implantação no tecido ósseo, condição pulpar ideal – vitalizado, endodontia satisfatória); também devem ser avaliados o tamanho da coroa, o numero e a forma das raízes (dentes multirradiculares são melhores que os unirradiculares, assim como raízes conoides, por exemplo, não são muto adequadas para receber uma prótese, avaliar também se as raizes são divergentes ou fusionadas). Caso os dentes sejam inclinados vai haver um desequilíbrio biostatico por perda do correto contato proximal e oclusal e isso acaba modificando a regra de colocação dos nichos e apoios para melhorar a distribuição das forças ao longo eixo do dente e diminuindo o grau de rotação. Dentes com mobilidade devem ser avaliados; em caso de dentes extruidos deve ser feito o restabelecimento oclusal, que pode ser por meio de desgaste (pode ser excessivo e causar sensibilidade se o dente for vital, ainda pode ser feito o desgaste junto com uma coroa) ou a intrusão ortodôntica (processo demorado e pode não ser conseguida a intrusão por completo desse dente). Já no caso de dentes que não atingiram o plano oclusal deve ser feito o restabelecimento oclusal por meio de movimentação ortodôntica.

Já na análise quantitativa devem ser avaliados o numero dos dentes remanescentes a disposição desses dentes no arco. Quanto maior for o numero de dentes remanescentes, melhor é o prognostico. Quanto a distribuição desses dentes no arco, pode ser de forma: puntiforme (quando a retenção é feita em apenas um dente; nesses casos, geralmente parte-se para a prótese total, pois a longo prazo a PPR não terá uma vida muito longa), linear (quando a retenção direta situa-se em dois ou mais dentes que se unem por uma linha reta) ou em superfície (quando a distribuição dos retentores diretos e indiretos se dá em superfície).

Fibromucosa – quanto menor a quantidade de dentes no arco, maior é a importancia da fibromucosa. O dente movimenta no alvéolo cerca de 0,1mm, já a fibromucosa movimenta cerca de 1,3mm e tende a levar maior quantidade de forças laterais. Essa capacidade de cedencia da fibromucosa é chamada de resiliência.

Resiliência é a capacidade que os tecidos tem de alterar sua forma quando submetidos a uma força de tração ou pressão (processo mastigatório). Quanto maior a resiliencia da fibromucosa, mais forças laterais serão transmitidas para os dentes suporte. A fibromucosa é constituída de epitélio e córion.

Segundo o grau de resiliencia, a fibromucosa pode ser classificada em:

  • Dura – pode causar reabsorção nas áreas de compressão;
  • Compressível – é a mais favorável, pois há equilíbrio da quantidade de estrutura de tecido;
  • Flácida – é a menos fisiológica, pois a sobrecarga é maior e a alavanca será maior também.

Tecido ósseo alveolar – é formado pela compacta ou cortical (osso denso, com lamínulas que recobrem osso alveolar e basal) e pela esponjosa alveolar (abaixo da compacta óssea, apresentando aspecto de esponja).

Rebordo residual – formas:

  • Normal – semelhante a um triangulo eqüilátero, há região de suporte e area extensa de estabilização;
  • Alta – semelhante a um triangulo isósceles, há duas áreas de estabilização elevadas e uma área de suporte;
  • Estrangulada – há uma estrangulação abaixo do nível de suporte e precisa de cirurgia para regularização;
  • Lâmina de faca – tem certa altura e ficam em forma de lâmina, gerando uma área muito sensível a compressão e injúrias, sendo necessária cirurgia para regularização.

Em sentido mesio-distal podem ser:

  • Horizontal;
  • Descendente distal;
  • Ascendente distal – dificulta colocação de dentes na região posterior;
  • Côncava – é desfavorável se ocorre em várias regiões.

SISTEMAS DE RETENÇÃO OU ESTABILIZAÇÃO – constituído pelos elementos encarregados de prover retenção e estabilização a prótese durante a função mastigatória e os movimentos normais da musculatura bucal, decorrentes de deglutição, fonação, sucção, etc. há os grampos e excaixes. No caso dos grampos, a retenção se dá pela flexibilidade dos braços de retenção; já no caso dos encaixes a retenção se dá pelo atrito das paredes intimamente justapostas entre si.

Partes do grampo – braço de retenção, braço de oposição, apoio e corpo. Nos grampos circunferenciais a retenção se dá graças a resistência a deformação elástica pelo braço de retenção e seu efeito retentivo é de flexão; já no caso dos grampos de ação de ponta a retenção se dá pelo contato com os dentes pela ponta e o efeito é de torção. Já os apoios são responsáveis pelo principio biomecânico de fixação, são importantes elementos estabilizadores e tem função potencializada nas próteses dentossuportadas.

SISTEMA DE CONEXÃO – formado pelas barras ou conectores maiores, que conectam ou unem os outros componentes da prótese entre si num único corpo.

SISTEMA DE SELAS E DENTES ARTIFICIAIS – a sela é o elemento encarregado de fixar os dentes artificiais e efetivar a transferência das forças oclusais as estruturas bucais de suporte. As forças oclusais incidem sobre as selas, que transmitem-nas para o rebordo residual. As selas também são responsáveis pela restabilização da estética em casos de substituição dos dentes anteriores em caso onde houve perda considerável de substancia óssea. O relacionamento da sela com a fibromucosa pode ser de forma passiva (existente entre base da PPR e fibromucosa nas PPRs dentossuportadas, quando as forças mastigatórias incidem sobre os dentes e são direcionadas ao rebordo residual, então a sela funciona passivamente, sem exrecer nenhuma compressão a fibromucosa) ou ativa (PPR de extremidade livre, quando o conector maior é encarregado de prover junto com as bases o suporte fibromucoso da prótese).

Os dentes artificiais assumem na boca do paciente o espaço antes reservado aos dentes naturais perdidos. Observar tamanho e cor dos remanescentes para selecioná-los.

Montagem – limitações:

  • Presença de dentes remanescentes limitando o espaço;
  • Presença de elementos retentores como os grampos ou encaixes;
  • Presença das malhas metálicas diminuindo o espaço cervico-oclusal;
  • Harmonização dos dentes artificiais com seus oponentes naturais, em um arco parcialmente edentado;
  • Outros fatores – biótipo, sexo, cor da pele, idade, formato do rosto, etc.

A limitação da PPR é com relação a altura desses dentes, pois há uma grade metálica.

Relações intermaxilares – registro de arcada superior com arcada inferior.

Instalação da PPR – envolve uma serie de cuidados, sendo necessárias outras consultas após a instalação, orientações, etc.

Conectores e Planos Guia

PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

PLANOS GUIAS

 

São duas ou mais superfícies axiais dos dentes pilares, paralelas entre si e com direcionamento ocluso-gengival idêntico ao eixo ou via de inserção e remoção da prótese.

Situação ideal – eventualmente, as coroas naturais dos dentes suporte poderão apresentar superfícies axiais à via de inserção selecionada, o que dispensaria qualquer intervenção.

O preparo dos planos guias poderá ser efetuado:

  • Diretamente sobre o esmalte – o limite é a estrutura de esmalte, ou seja, só se desgasta esmalte, não se pode desgastar dentina; nesse caso usa como referencia um dispositivo de resina acrílica (guia de transferência);
  • Sobre peças protéticas (PPF) – confeccionando coroas, quando é feita uma fresagem onde vai ter o apoio do braço de oposição.

Relação dos planos guias – os planos guias deverão se relacionar com:

  • Braço de oposição;
  • Corpo do grampo;
  • Parte rígida do braço de retenção;
  • Conector menor;
  • Placa proximal – são placas localizadas nas proximais dos dentes que funcionam como elementos de estabilização, que possuem 1mm de espessura, são rígidas, retangulares numa vista proximal, terminam em ângulo reto com a cervical e devem ser aliviadas na cervical por causa das papilas proximais.

Quanto maior o numero de dentes preparados e quanto mais distantes eles estiverem entre si, mais efetivos serão os planos guias, isso porque as placas proximais conferem estabilidade às PPR e, em alguns casos, contribuem para melhor distribuição de forças sobre a arcada que, assim, é minimizada em relação ao suporte isolado.

Localização dos planos guias:

  • Faces proximais;
  • Faces linguais e palatinas;
  • Arestas próximo-linguais e próximo-palatinas;
  • Superfície vestibular (eventualmente).

Características dimensionais:

  • A largura V-L deve ter 2/3 da distância entre as cúspides;
  • A altura O-G deve ter 2/3 da coroa anatômica, a partir da crista marginal;
  • Área do plano guia = largura x altura.

Devem acompanhar a curvatura natural das faces axiais dos dentes suporte, evitando ângulos vivos entre elas e a superfície do esmalte não reduzido, pois as arestas tendem a quebrar. Se desgasta esmalte e mesmo assim não tem o paralelismo, deve voltar com o modelo para o delineador e ver realmente onde vai desgastar. Pode também soltar a trava do delineador buscando uma inclinação que permite um menor desgaste.

  • Planos guias linguais ou palatinos – altura O-G igual ou maior que a distância de ação do braço de retenção; distância de ação = do ponto de toque inicial até o ponto de assentamento final. Essa distância varia de dente para dente; a distancia M-D vai da aresta ML a aresta DL. Quanto maior a retenção, maior deve ser a extensão ocluso-gengival do plano guia correspondente. O ideal é que esses planos guias se limitem ao terço médio da coroa.

Funções dos planos guias:

  • Estabelecer uma única via de inserção e remoção da PPR;
  • Assegurar o correto desempenho dos elementos de estabilização, reciprocidade e retenção;
  • Eliminar áreas grosseiras, de apreensão de alimentos entre os dentes suporte e os componentes da PPR (ângulos mortos).

Técnica de confecção dos planos guias:

  1. Determinar o eixo de inserção e remoção da prótese – isso é feito no delineador, quando são selecionados dois pontos distais e um anterior;
  2. Preparo da cavidade no modelo para receber o pino – isso é feito com uma broca esférica;
  3. Confecção de retenções no pino – isso pode ser feito com o disco calibrador;
  4. Pino posicionado na haste vertical;
  5. Preenchimento da cavidade com resina acrílica;
  6. Pino cimentado no modelo;
  7. Reposicionamento do modelo no delineador;

Obs: os passos de 2 a 7 referem-se ao registro da via de inserção da prótese.

  1. Traçado do equador protético – é feito com a calha ou grafite, que é posicionado nos dentes suporte de forma a marcar qual área é retentiva e qual área é expulsiva;
  2. Determinar planos guias – usa uma faca de corte vertical (tem a lâmina na horizontal) ou uma faca de corte horizontal (tem a lâmina na vertical); o plano guia é o desgaste feito por essa faca, podem ser usados também instrumentos rotatórios, quando conecta-se a peça reta paralela a haste vertical do delineador e usa uma broca cilíndrica;
  3. Desgaste dos planos guias no modelo de estudo;
  4. Isolamento da região com isolantes para resina acrílica;
  5. Preparo da resina acrílica autopolimerizável (RAAQ) – a resina pode ser usada na fase fluida, quando usamos junto com um pincel, ou na fase plástica, e é feita uma bolinha de resina, com altura de cerca de 4 a 5mm, que é colocada sobre o dente no qual foi preparado o plano guia e também sobre o dente vizinho, então, com a faca, começa a desgastar esse dispositivo até que ele fique paralelo ao desgaste feito no modelo; esse dispositivo é chamado de guia de transferência;
  6. Cimentação da guia de transferência – usa os cimentos provisórios, pode inclusive ser o cimento de hidróxido de cálcio; a guia de transferência é colocada na boca do paciente e cimentada, então vai desgastando o esmalte até que haja um paralelismo entre a guia e a face do dente.


PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

CONECTORES EM PPR

 

Há dois tipos de conectores, os menores e os maiores.

CONECTORES MENORES – corresponde a parte da prótese que une o grampo às malhas da sela e/ou aos conectores maiores; pode também unir um apoio, direto ou indireto, a estes componentes.

Se localizam ao lado do espaço protético.

Características: consistência e volume – devem ser rígidos; sua largura vestíbulo proximal deve estar relacionada com a largura por proximal do apoio oclusal (base).

Weinberg (1973) recomenda as seguintes medidas:

  • 3mm no sentido vestíbulo-lingual;
  • 2mm no sentido mesio-distal (não pode ser muito largo para não ocupar o espaço destinado aos dentes artificiais).

Corte transversal:

  • Vista proximal – tem forma retangular, com os ângulos internos arredondados, na mesma largura que os apoios; deve ser largo no sentido vestíbulo-lingual e mais estreito no sentido mesio-distal, para não interferir com a montagem dos dentes artificiais junto aos dentes suporte, o que resulta numa aparência mais favorável;
  • Vista lingual/palatina – será triangulas, tanto em retentores diretos como em indiretos, com largura de 1,5 a 2mm, pois esse formato permite que o conector menor se acomode e ocupe menor espaço.

ATENÇÃO!!! Não esquecer do alívio de 2mm na região interdentária para não pressionar as papilas e causar retração gengival.

Funções dos conectores menores:

  • Unir as barras ou selas aos elementos da PPR que se relacionam com os dentes suporte, responsáveis pela retenção direta e indireta (grampos);
  • Guiar a prótese contra os planos guias proximais, por ocasião de sua via de inserção e remoção;
  • Servir como meio de transmissão das forças oclusais resultantes do processo de mastigação: para os dentes suporte, por meio dos apoios; e para a fibromucosa, por meio das selas;
  • Estabilizar dentes remanescentes com ou sem mobilidade, pois muitas vezes não se faz exodontia mesmo que o dente esteja móvel, então tem que buscar uma forma de estabilizar esses dentes.

CONECTORES MAIORES – são os elementos da PPR responsáveis por unir outros componentes da prótese entre si, formando um corpo único, com o objetivo de apresentar um relacionamento passivo com o tecido mucoso (estabilização).

Podem ser:

  • Barras – são menos largas e mais espessas;
  • Placas – são mais largas e menos espessas.

Conectores maiores superiores – antes de sua instalação, deve-se levar em consideração:

  • Fonética – eles não devem interferir na fonética, liberando quando possível a área retroincisiva, pois ela é responsável por alguns fonemas quando há contato entre a rugosidade palatina e a língua; esses fonemas são D, N, L e T;
  • Desenho do conector – quanto mais larga for a placa ou barra, menos espessa ela deve ser, o conector deve ser reforçado na parte central e afinado na periferia, para melhorar a rigidez e o conforto do paciente.
LARGURA ESPESSURA
1cm 1mm
1,5cm 0,75mm
2cm 0,5mm
3cm 0,25mm
  • Asas de estabilização – são elementos que criam, além de estabilização, uma retenção indireta impedindo o deslocamento oclusal da PPR, pois aumentam o contato da prótese com a mucosa e a película da saliva que fica entre elas aumenta a adesão da prótese;
  • Limite anterior da placa – deve respeitar a distancia de 6mm da gengiva marginal; além disso, a placa nunca deve terminar numa parte convexa do palato, devendo acabar entre duas rugosidades palatinas, para melhorar o conforto do paciente e não pressionar as papilas;
  • Dados biológicos positivos e negativos – os dados positivos tem que aliviar, já os dados negativos tem que cortar.

Positivos – rebordo e tuberosidades, post dam, área retroincisiva e vertente do rebordo;

Negativos – freios, inserções musculares, rugosidades palatinas, papila retroincisiva, ligamentos pterigomaxilares, sutura intermaxilar ou rafe mediana.

Tipos de conectores maiores superiores:

  1. Placa palatina simples – indicada para classe III e IV de Kennedy; a largura da placa deve ser, no mínimo, igual a metade do comprimento da maior sela;
  2. Placa palatina ampla – indicada para classe I e II de Kennedy, pois há um maior contato entre a PPR e a fibromucosa; a largura da placa corresponde ao comprimento da maior sela;
  3. Placa em forma de U – indicada para qualquer classe de Kennedy, quando há torus palatino ou palato muito profundo; entretanto, não tem rigidez e invade a região retroincisiva;
  4. Barra palatina estreita – indicada para classe II de Kennedy, mas não tem rigidez e há grande risco de fratura, alem de ter espessura desconfortável para o paciente;
  5. Chapeado palatino – usados para conter dentes com mobilidade, quando a PPR estiver em assentamento final; indicado para qualquer classe de Kennedy, nos casos de parafunção, por exemplo; é muito extensa, aquece quando o paciente come alimentos quentes; um alívio de 0,2mm deve ser deixado para evitar compressão da gengiva marginal;
  6. Barra combinada Antero-posterior – indicada para qualquer classe de Kennedy e também quando há torus; é contra-indicada quando há rugosidade palatina muito saliente ou palato muito profundo.

Conectores maiores inferiores:

  • Forma da barra lingual – a superfície externa deve ser de forma côncava; a barra lingual deve ter forma de meia pêra; pode ser diminuída na espessura, mas deve ser aumentada na altura pois a rigidez depende da profundidade do assoalho bucal;
  • Alívio da barra lingual – deve ser feito um alívio entre a placa e a mucosa de 0,5mm, permitindo que a saliva faça a limpeza da superfície interna evitando a intrusão dos tecidos; nos casos de PPR de extremidades livres, esse alívio pode chegar a 1,5mm, pois o assoalho lingual é mais móvel que o palato;
  • Localização da barra lingual – a distancia entre o limite superior da barra e a região do colo dos dentes deve ser de 4mm, pois o assoalho varia muito em profundidade; quanto mais baixo ficar a barra, mais conforto traz para o paciente, mas deve-se ter cuidado com o freio lingual;
  • Dados biológicos – positivos: rebordo, trígono retromolar, vertente lingual e vestibular do rebordo; negativos: freios, inserções musculares V e L, linhas obliquas internas.

Tipos de conectores maiores inferiores:

  1. Barra lingual simples – á rígida e aliviada na mucosa, posições eqüidistantes entre os dentes e a região do assoalho; é indicada para todas as classes de Kennedy;
  2. Barra lingual simples com grampo contínuo de Kennedy – tem excelente estabilidade, impedindo rotação, é um reforço para a barra lingual e também funciona como um retentor indireto; é muito comum em classe I, mas também pode ser usada em classes II e III;
  3. Chapeado laminar ou barra lingual – indicado para desdentados de qualquer classe de Kennedy, atua como estabilizador de dentes com doença periodontal; desvantagens – impede fluxo de saliva, acumula calor, compromete autóclise (auto limpeza), ausência de estímulos fisiológicos.

ATENÇÃO!!!  Um alívio de 0,2mm deve ser deixado para evitar compressão da gengiva marginal.


 

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